Der Beitrag des Kollegen Ellies vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Niedersachsen befasst sich mit der wichtigen Frage, wann Gewebeexzisionen aus pathologischen Befunden als Biopsien und wann als Exzisionen zu verschlüsseln sind. Dieser Punkt führt an zahlreichen HNO-Kliniken immer wieder zu Streitigkeiten mit den Kostenträgern. Leider tragen die Ausführungen von Herrn Ellies kaum zur Objektivierung des Sachverhaltes bei, da sie ausschließlich die bekannten Ansichten des MDK und damit der Kostenträger widerspiegeln. Dem mit der Materie weniger vertrauten Leser wird mit dem Beitrag aber suggeriert, dass hier eine neutrale Begutachtung der Fragestellung vorgenommen wurde. Dies ist jedoch nicht der Fall. Die Medizinischen Dienste stellen Gemeinschaftseinrichtungen der Kranken- und Pflegekassen dar und beraten diese mit ärztlichem Fachwissen – u. a. eben auch in Abrechnungsfragen. Der MDK-Gutachter steht damit – anders als ein Fachgutachter vor Gericht – nicht zwischen den Parteien, sondern vertritt die Seite der Kostenträger. Dieser Umstand stellt genau genommen sogar einen Interessenkonflikt dar, auf den man am Ende der Publikation auch noch einmal gesondert hätte hinweisen können. [...]

Quelle: thieme-connect.com

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst, MDK) sind in § 275 SGB V durch den Gesetzgeber festgelegt worden. Es handelt sich hierbei um den unabhängigen Beratungs- und Begutachtungsdienst der Gesetzlichen Krankenversicherung, dessen Ärzte gemäß § 275 Abs. 5 SGB V bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind. Daher vertreten die Ärzte des MDK im Rahmen ihrer unabhängigen Begutachtung stationärer Krankenhausleistungen keinesfalls „die Seite der Kostenträger“, wie dies im Leserbrief des Kollegen Jäckel fälschlicherweise suggeriert wird, sondern nehmen gemäß ihrem gesetzlichen Auftrag eine unabhängige und unvoreingenommene gutachterliche Bewertung des medizinischen Sachverhalts vor. Der Bundesgerichtshof hat aus diesem Grund in seiner Rechtsprechung unmissverständlich festgestellt, dass der bei einem MDK angestellte Arzt in Ausübung eines öffentlichen Amts handelt. [...]

Die vorstehenden Ausführungen zeigen, dass sich der Kodiervorschlag des Leserbriefs zum OPS-Kode nach der Systematik des OPS nicht nachvollziehen lässt und daher abzulehnen ist. Die für den konkreten medizinischen Sachverhalt korrekte Kodierung ist bereits an anderer Stelle ausführlich dargestellt worden. Der Leserbrief belegt jedoch, dass offenbar noch große Unsicherheiten bei der korrekten Kodierung eines medizinischen Sachverhalts im G-DRG-System bestehen [...]

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Die Begutachtung in der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie kann sehr unterschiedlich sein. Wenn der HNO-Gutachter auch meist die berufliche Lärmschwerhörigkeit beurteilen muss, gibt es auch Fragestellungen in anderen Versicherungsgebieten bzw. Rechtssystemen. Durch die Einführung des DRG-Systems kommen auch Rechtsstreitigkeiten zwischen Krankenhausträgern als Leistungserbringer und den Krankenkassen als Kostenträger vor, die dann vor Sozialgerichten verhandelt werden. Nur wenige Gutachter kennen sich mit diesem Rechtsgebiet aus. Daher regt der nachfolgende Beitrag von Prof. Ellies, HNO-Arzt beim MDK Niedersachsen an, sich als Gutachter auch mit dieser Thematik zu beschäftigen.

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