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Bei der Prüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung im Jahr 2012 handelt es sich um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit die keine Aufwandspauschale auslöst

    • Recht

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    • Landessozialgericht Rheinland-Pfalz: Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale setzte nach dem bis zum 31.12.2015 geltenden Recht eine Auffälligkeitsprüfung voraus

      L 5 KR 251/17 - Auf die Berufung der Krankenkasse wird das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 16.1.2017 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

      Die Voraussetzungen einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung sind vorliegend nicht erfüllt. Nach § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zeitnah eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V durchzuführen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,-- EUR zu entrichten. Ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale setzte jedoch nach dem bis zum 31.12.2015 geltenden Recht eine Auffälligkeitsprüfung voraus. Eine solche liegt nach der Rechtsprechung des BSG nicht vor, wenn eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durchgeführt wurde. Der Senat folgt dieser Rechtsprechung... - Urteil Landessozialgericht Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018

      Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de
    • Bei der Prüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung im Jahr 2012 handelt es sich um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit die keine Aufwandspauschale auslöst

      L 5 KR 251/17 - Umstritten ist ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale aus dem Behandlungsjahr 2012 nach § 275 Abs 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Der MDK wurde beauftrag, nach Aktenlage "kostenintensive Prozeduren" zu prüfen.

      Ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale setzte ...bis zum 31.12.2015 geltenden Recht eine Auffälligkeitsprüfung voraus. Eine solche liegt nach der Rechtsprechung des BSG (BSG 23.6.2015 – B 1 KR 13/14 R, BSG 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R) nicht vor, wenn eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durchgeführt wurde. Der Senat folgt dieser Rechtsprechung (so bereits LSG Rheinland-Pfalz 21.4.2016 – L 5 KR 107/15; 19.5.2016 – L 5 KR 8/16).

      ...Vorliegend ist keine Auffälligkeitsprüfung, sondern eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfolgt. Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht hat (BSG 1.7.2014 – B 1 KR 29/13 R). Demgegenüber handelt es sich bei der Prüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (BSG 23.6.2015). So ist der Sachverhalt im vorliegenden Fall. Wie sich aus dem Dokumentationsbogen ergibt, bezog sich die Prüfung des MDK auf "kostenintensive Prozeduren" und damit auf die richtige Kodierung.

      Im vorliegenden Fall noch nicht anwendbar ist die mit Wirkung vom 1.1.2016 durch Art 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (KSHG) vom 10.12.2015 eingeführte Neuregelung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V, wonach als Prüfung im Sinne des § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V jede Prüfung anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Mit dieser Bestimmung war keine rückwirkende Klarstellung, sondern eine Neuregelung beabsichtigt, die erst mit deren Inkrafttreten ab 1.1.2016 gilt.

      Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de