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Anforderungen an Komplexpauschalen – Mindest- oder Strukturvoraussetzungen?

    • Recht

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    • Voraussetzungen für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-980.x) und Beatmungsstunden

      S 40 KR 591/13 - Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung, insbesondere darum, ob die Voraussetzungen für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-980.x) vorlagen und wie viele Beatmungsstunden abgerechnet werden durften.

      Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation war gewährleistet. Dabei kommt es nur darauf an, dass eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation des Standorts ... während des Krankenhausaufenthaltes gewährleistet war. Zwar wird in Rechtsprechung und Literatur (nicht nur von der Beklagten) behauptet, OPS 8-980 sei nur erfüllt, wenn bestimmte Strukturvoraussetzungen vorliegen.

      Die Strukturvoraussetzungen könnten nur bejaht werden, wenn die Anforderungen an den OPS an 365 Tagen im Jahr während 24 Stunden am Tag gegeben sind. Eine solche Interpretation verträgt sich aber nicht mit dem ansonsten von allen am Krankenhausabrechnungsverfahren Beteiligten und von der sozialgerichtlichen Rechtsprechung akzeptierten Grundsatz, wonach nicht nur die Kodierrichtlinien, sondern auch die (jährlich neu festgelegten) OPS Beschreibungen wörtlich auszulegen sind.

      An keiner Stelle findet sich im OPS Katalog Version 2009 (auch nicht später) ein Vermerk, wonach sonstige multimodale Komplexbehandlungen (8-98), insbesondere aber auch intensivmedizinische Komplexbehandlungen (Basisprozedur) (8-980) von bestimmten "Strukturvoraussetzungen" abhängig sind. Unter der Rubrik "Hinweise" werden bei 8-980 lediglich Mindestmerkmale beschrieben...

      Wenn diese Mindestmerkmale im Sinne von" Strukturvoraussetzungen" verstanden werden sollten, müsste unzweifelhaft geklärt sein, in welchem Zeitraum diese vorzuliegen haben. Liegen die Strukturvoraussetzungen vor, wenn die Mindestmerkmale während eines gesamten Kalenderjahres erfüllt waren oder erst dann, wenn sie während der gesamten Bestandsdauer der Intensivstation vorgelegen haben oder vielleicht doch schon, wenn sie mehrere Wochen oder Monate vor und nach der jeweiligen Behandlung bejaht werden konnten?

      All dies ist bisher ungeklärt. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), welches das OPS Klassifikationssystem jährlich im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit unter Beteiligung der Arbeitsgruppe OPS des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen herausgibt, hat diese Fragen bisher weder aufgegriffen noch geklärt. Es kann deshalb nur davon ausgegangen werden, dass OPS 8-980 bereits dann abgerechnet werden kann, wenn die dort genannten Mindestmerkmale während der konkreten Behandlungsdauer vorgelegen haben... - Sozialgericht Braunschweig Urteil vom 24.01.2018

      Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de
    • Anforderungen an Komplexpauschalen – Mindest- oder Strukturvoraussetzungen?

      Die Einhaltung von Anforderungen von Komplexpauschalen nach dem OPS-Katalog ist ein verbreiteter Ansatz für Prüfungen der Krankenkassen bei der Abrechnung von stationären Behandlungen.
      Insbesondere die Anforderung der Anwesenheit von qualifizierten Fachärzten in einigen OPS-Code hat immer wieder zu Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei der Vergütung von Komplexpauschalen geführt...

      Quelle: medizinrecht.ra-glw.de