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S 9 KR 736/15: Verrechnung von Aufwandspauschalen bei sachlichen Beanstandungen unzulässig nach NRW-Sicherstellungsvertrag

    • Recht

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    • S 9 KR 736/15: Verrechnung von Aufwandspauschalen bei sachlichen Beanstandungen unzulässig nach NRW-Sicherstellungsvertrag

      S 9 KR 736/15 - Soweit die Krankenkasse wegen einer zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschale eine Verrechnung der ursprünglich vollständig beglichenen Vergütungsforderung des Krankenhaus mit einem Erstattungsanspruch in Höhe der Aufwandspauschale vorgenommen hat, erweist sich diese aus Sicht des Gerichts unter Berücksichtigung der Regelungen des Landesvertrages als unzulässig. Die Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch ist unwirksam, denn sie verstößt gegen das in § 15 Abs 4 S 2 des nordrhein-Westfälischen Sicherstellungsvertrages geregelte Aufrechnungsverbot. In § 15 Abs 4 S 2 des Sicherstellungsvertrages ist die Verrechnung nur bei Beanstandungen rechnerischer Art, nach Rücknahme der Kostenzusage und, falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruht, zulässig.

      In dieser Regelung ist ein konkludentes vertragliches Aufrechnungsverbot für Rückforderungen wegen sachlicher Beanstandungen zu sehen. Insoweit können Krankenkassen Rückzahlungsansprüche nur klageweise geltend machen. Nach ständiger Rechtsprechung der mit dem Krankenversicherungsrecht betrauten Senate des LSG NRW enthält die in § 15 Abs 4 S 2 des Sicherstellungsvertrages vereinbarte Regelung ein Aufrechnungsverbot für die nicht ausdrücklich erwähnten Fälle, d. h. für Erstattungsansprüche bei Beanstandungen sachlicher Art, insbesondere bei Verstößen gegen das in § 12 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot...

      Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de