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Implantation von Nitinolspiralen zur Lungenvolumenreduktion - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode - keine Abrechenbarkeit auch im Rahmen einer stationären Versorgung

    • Recht

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    • Seufert Rechtsanwälte: B 1 KR 17/17 R – NUB-Vereinbarung vs. Qualitätsgebot (Lungencoils)

      Kritik der Entscheidung: Zunächst stellt sich die Frage, ob das BSG tatsächlich einfach die Feststellungen des LSG zur Datenlage übernehmen durfte ... Die Ausführungen des BSG zum Inhalt des § 137c SGB V in der Fassung vom 1. Januar 2012 und 23. Juli 2015 widersprechen dem Willen des Gesetzgebers ... An der Argumentation des Krankenhauses vorbei gingen zuletzt die Ausführungen des BSG zur Bedeutung einer NUB-Vereinbarung gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG ...

      Quelle: seufert-law.de
    • RA Friedrich W. Mohr: Newsletter Implantation von Coils vom 06.03.2018

      Die zum Zweck der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens durchgeführte stationäre Behandlung entspricht nicht dem Qualitätsgebot. Sie ist damit unwirtschaftlich und nicht erforderlich. Aus den das BSG bindenden Feststellungen des LSG ergibt sich, dass es sich bei der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens im Jahr 2013 um eine experimentelle Methode ohne ausreichende evidenzgesicherte Basis handelte.

      Urteil des BSG vom 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R

      Quelle: medizinrecht-ra-mohr.de
    • Bundessozialgericht Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R

      Die allein zum Zweck der Implantation von Coils durchgeführte stationäre Behandlung der Versicherten entsprach nicht dem Qualitätsgebot. Sie war damit unwirtschaftlich (§ 12 Abs 1 SGB V) und nicht erforderlich (iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V).

      Eine krankenhausindividuelle Vereinbarung eines Zusatzentgelts (§ 11, § 6 Abs 2 KHEntgG iVm § 18 Abs 2 KHG) begründet keinen unbedingten Zahlungsanspruch eines Krankenhauses auf nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen. Eine NUB-Vereinbarung (§ 6 Abs 2 KHEntgG) trifft keine Regelung zu den als Voraussetzung für den Vergütungsanspruch zwingend zu beachtenden, allein durch das SGB V vorgegebenen Qualitätsanforderungen... NUB-Vereinbarungen regeln weder den Anspruch der Krankenhäuser auf Zusatzentgelte bei der Versorgung GKV-Versicherter abschließend noch treffen sie eine gegenüber dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 und § 70 Abs 1 S 1 SGB V) speziellere Regelung...

      Quelle: juris.bundessozialgericht.de
    • Das BSG hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen.
      Nach Auffassung des BSG ist die Implantation von Coils eine experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung sind ebenfalls nicht erfüllt. Die NUB-Vereinbarung begründet kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Sie regelt die Vergütungshöhe lediglich für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung hat, weder aber den Grund des Anspruchs noch die Vereinbarkeit der Therapie mit dem Qualitätsgebot.

      Quelle: juris.de
    • Implantation von Nitinolspiralen zur Lungenvolumenreduktion - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode - keine Abrechenbarkeit auch im Rahmen einer stationären Versorgung

      B 1 KR 17/17 R - KH implantierte, bei der beklagten KK versicherten, an einem homogenen Lungenemphysem und COPD (Stadium IV) leidenden F Lungenvolumenreduktionsspulen (endobronchiale Nitionolspiralen - Coils). F befand sich deswegen vom 2. bis 9.7.2013 in vollstationärer Behandlung bei der Klägerin. KH berechnete insgesamt 22 143,64 Euro abzüglich 80 Euro Selbstbeteiligung (DRG E05A: Andere große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC; Zusatzentgelt 76197519 nach der krankenhausindividuellen Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - § 6 Abs 2 KHEntgG, NUB-Vereinbarung). KK beglich die Rechnung, forderte vergeblich 22 143,64 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von 80 Euro nebst Zinsen verurteilt und im Übrigen die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Es handele sich bei der Implantation von Coils um eine experimentelle, dem maßgeblichen Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die NUB-Vereinbarung begründe kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Auch seien die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nicht erfüllt. Nur die Aufrechnung von 80 Euro sei zu Unrecht erfolgt. Der Beklagten stehe insoweit kein Erstattungsanspruch zu.

      BSG-Urteil am 19.12.2017 erwartet

      Quelle: juris.bundessozialgericht.de