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Kodierung Struma multinodosa mit Hemithyreoidektomie

    • DRG

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    • Kodierung Struma multinodosa mit Hemithyreoidektomie

      Schlüsselwörter: Struma multinodosa, Hemithyreoidektomie, Struma-OP, Kodierempfehlung

      Fallbeschreibung

      Bei linksbetonter euthyreoter Struma nodosa erfolgt die stationäre Aufnahme zur geplanten Hemithyreoidektomie. Der operative Eingriff wird in Allgemeinanästhesie und unter Monitoring von N. recurrens und N. vagus links durchgeführt. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung des linken Schilddrüsenlappens ergibt keinen Malignitätshinweis.

      OP-Bericht

      Kocherscher Krangenschnitt in typischer Position. Präparation durch das Fettgewebe bis in die Tiefe. Darstellen der geraden Halsmuskulatur nach kranial und kaudal und Spalten derselben in der sehr schmalen Mittellinie. Die Mittellinie wird durch den zystischen Knoten leicht nach rechts verlagert. Weitere Präparation in die Tiefe. Eingehen nach links. Hier tastet sich die Schilddrüse mit einer Größe von 8 × 6 × 5 cm deutlich vergrößert. Die Schilddrüse tastet sich prall elastisch. Zunächst selektive Durchtrennung der oberen Polgefäße durch zu voriges Unterfahren mit dem Overhold-Klemmchen und Anbringen von einer Ligatur. Weitere laterale und kaudale Mobilisation. Hierbei zeigt sich, das der Nervus recurrens über die gesamte Länge auf der Schilddrüsenkapsel gespannt zu liegen kommt. In mühsamster präparatorischer Feinarbeit wird nun der Nervus recurrens, unter Schonung desselben und unter permanentem Neuromonitoring (welches zuvor mit gutem Signal über dem Nervus vagus rechts getestet wurde, EMG-Doku.) von der Kapsel nach laterokaudal verlagert. Aufsuchen der Arteria thyroidea inferior. Diese wird unter Ligaturen durchtrennt. Es erfolgt nun die weitere Präparation der Schilddrüse am unteren Pol. Hier werden die Gefäße selektiv mit dem Ultracision durchtrennt. Die untere und obere Nebenschilddrüse kommen sicher zur Abbildung. Sie verbleiben nach Abpräparation von der Kapsel, mit guter Durchblutung, in situ. Abpräparation der Schilddrüse von Trachea und Kehlkopfwinkel unter permanenter Sicht und Schonung des Stimmbandnervens. Die Ventralseite der Trachea wird freigelegt. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus rechts nah. Neuromonitoring. Der Nerv lässt sich auf gesamte Länge mit einem positivem Signal stimulieren, sodass von der Unversehrtheit des Nerven auszugehen ist. Das Präparat wird zur pathohistologischen Begutachtung eingesandt.

      Dokumentation

      Sonographie: Sonographisch zeigte sich eine leicht vergrößerte Schilddrüse links mit einer zystischen, teils solider Knotenstruktur, den überwiegenden Teil des Lobus einnehmend. Szintigraphisch stellte sich der Knoten kalt dar.
      Histologie: Regressiv verändertes follikuläres Adenom. Im Nativpräparat kein Anhalt für Malignität.

      Kodierempfehlung

      Hauptdiagnose:
      • E04.2 Nichttoxische mehrknotige Struma
      Nebendiagnosen:
      • D34 Gutartige Neubildung der Schilddrüse
      OPS-Prozeduren:
      • 5-061.0 Hemithyreoidektomie: Ohne Parathyreoidektomie
      • 5-069.40 Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen: Monitoring des N. recurrens im Rahmen einer anderen Operation: Nicht kontinuierlich [IONM]

    Artikelübersicht

    1. Fallbeschreibung
    2. OP-Bericht
    3. Dokumentation
    4. Kodierempfehlung