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D002f Hauptdiagnose

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  • „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”
    Die Hauptdiagnose wird definiert als:

    „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

    Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Unter­suchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.

    Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungs­diagnose entsprechen.

    Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.

    Beispiel 1

    Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht. Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt.
    Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:
    • Diabetes mellitus
    • Koronarsklerose
    • Myokardinfarkt
    Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste.

    Bei der Festlegung der Hauptdiagnose haben die vorliegenden Kodierrichtlinien Vorrang vor allen anderen Richtlinien. Die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD‑10-Verzeichnissen müssen beachtet werden (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 29) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 33)).

    Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose

    Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhaus¬aufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Zur Kodierung von Symptomen als Nebendiagnose siehe DKR D003 Nebendiagnosen.

    Beispiel 2

    Ein Patient wird zur Behandlung zunehmend starker Kopfschmerzen aufgenommen, die durch einen drei Monate vorher diagnostizierten Hirntumor hervorgerufen werden. Der Patient wird wegen Progression des Hirntumors operiert.

    Hauptdiagnose: Hirntumor
    Nebendiagnose(n): keine

    Beispiel 3

    Ein Patient wird mit akuten rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch, Fieber und Unwohlsein stationär aufgenommen. Unter der klinischen Diagnose akute Appendizitis erfolgt eine Appendektomie.

    Hauptdiagnose: Akute Appendizitis
    Nebendiagnose(n): keine

    Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose

    Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstelltund die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist,jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose unddie zugrunde liegende Krankheit als Neben­diagnose zu kodieren.

    Beispiel 4

    Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt.

    Hauptdiagnose: Aszites
    Nebendiagnose(n): Leberzirrhose

    Anmerkung: Für weitere Informationen bezüglich der Auswahl der Hauptdiagnose in besonde­ren Fällen sind die folgenden allgemeinen Regeln und die Regeln der spezifischen Kapitel zu benutzen. Insbesondere für Aufnahmen zur Dialyse (s.a. DKR 1401 Dialyse (Seite 117)) gibt es eine spezielle Kodierrichtlinie für die Auswahl der Hauptdiagnose.

    Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände

    Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände aus Kapitel XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind sind nicht als Hauptdiagnose zu verwenden, sobald eine die Symptomatik, etc. erklärende definitive Diagnose ermittelt wurde.

    Die Anmerkungen zu Beginn von Kapitel XVIII in der ICD‑10‑GM helfen bei der Bestimmung, wann Schlüsselnummern aus den Kategorien R00–R99 dennoch angegeben werden.

    Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen

    Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme,Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen dieKriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD‑10-Verzeichnisse undKodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vombehandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten derHauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelndenArzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung diemeisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob dieKrankheiten verwandt sind oder nicht.

    Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9

    Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Verdacht ausgeschlossen
    Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9 werden ausschließlich dann als Hauptdiagnose für die Abklärung des Gesundheitszustandes des Patienten zugeordnet, wenn es Hinweise auf die Existenz eines abnor­men Zustandes, auf die Folge eines Unfalls oder eines anderen Ereignisses mit typischerweise nachfolgenden Gesundheitsproblemen gibt und sich der Krankheitsverdacht nicht bestätigt und eine Behandlung derzeit nicht erforderlich ist.

    Beispiel 5

    Ein Kleinkind wird von der Mutter mit einer leeren Tablettenschachtel gefunden. Der Verbleib des Inhaltes ist unklar. Bei dem Kind bestehen keine Symptome, es wird aber zur Beobachtung wegen des Verdachtes einer Medikamenteningestion stationär aufgenommen.
    Im Verlauf zeigte sich kein Anhalt für eine Tabletteningestion.

    Hauptdiagnose: Z03.6 Beobachtung bei Verdacht auf toxische Wirkung von aufgenommenen Substanzen
    Nebendiagnose(n): keine

    Können für die Hauptdiagnose spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, haben diese Vorrang vor einer Schlüsselnummer aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Verdacht ausgeschlossen. Wenn ein Symptom, das mit der Verdachtsdiagnose im Zusammenhang steht, vorliegt, wird die Symptom-Schlüssel­nummer als Hauptdiagnose zugewiesen, nicht ein Kode aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Verdacht ausgeschlossen (s.a. DKR D008 Verdachtsdiagnosen (Seite 16)).

    Wenn zwei oder mehrere Befunde/Symptome bei der Beobachtung des Verdachtsfalles für die Hauptdiagnose in Frage kommen, so ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die die meisten Ressourcen verbraucht hat.

    Interne Verlegungen zwischen Abteilungen nach BPflV und KHEntgG

    Bei Krankenhaus-internen Verlegungen von Patienten zwischen Abteilungen, die nach Bundes­pflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen (z.B. Psychiatrie), und Abteilungen, die nach Kranken­­hausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnen, sind folgende Regeln zu beachten:
    • Jede Abteilung dokumentiert und kodiert nach den für sie gültigen Regeln.
    • Wird ein Patient erstmalig intern in eine Abteilung nach KHEntgG verlegt, so ist die Hauptdiagnosendefinition auf die Symptome/Diagnosen anzuwenden, die hauptsächlich für die Veranlassung des Aufenthaltes in dieser Abteilung verantwortlich sind (siehe Beispiel 6).
    • Wird ein Patient mehrfach intern zwischen Abteilungen nach KHEntgG und BPflV verlegt, so gilt für die Auswahl der Hauptdiagnose aus den Diagnosen der Abteilungen nach KHEntgG die analoge Regelung wie sie für Rückverlegungen aus anderen Kranken­häusern (siehe unten) gilt.
    Beispiel 6

    Ein Patient wird wegen einer Schizophrenie in die Psychiatrie aufgenommen. Während des stationären Verlaufs entwickelt der Patient ein akutes Abdomen. Nach Verlegung in die Chirurgie findet sich dort als Ursache für die Symptomatik eine akute Cholezystitis. Die Schizophrenie wird weiterbehandelt.

    Psychiatrie (BPflV)
    Hauptdiagnose: Schizophrenie
    Nebendiagnose(n): Akutes Abdomen

    Chirurgie (KHEntgG)
    Hauptdiagnose: Akute Cholezystitis
    Nebendiagnose(n): Schizophrenie

    Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

    In allen Fällen einer Zusammenfassung von Falldaten zu einem Fall und einer Neueinstufung in eine Fallpauschale ist folgendes zu beachten:

    • Sofern beide Aufenthalte gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fall­pauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/Diagnosen und Prozeduren beider Aufent­halte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/Diagnosen ist die Haupt­diagnosen­definition anzuwenden.


    Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern

    Bei Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (z.B. KH A -> KH B -> KH A) ist folgendes zu beachten:
    • Sofern beide Aufenthalte in KH A gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fall­pauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/ Diagnosen und Prozeduren beider Aufent­halte zusammen betrachtet. Auf diese Symp­tome/Diagnosen ist die Hauptdiagnosen­definition anzuwenden.
    Beispiel 7

    Ein Patient mit atherosklerotischer Herzkrankheit wird mit instabiler Angina pectoris in Krankenhaus A aufgenommen. Zur weiteren Diagnostik und Therapie wird er in das Krankenhaus B verlegt. Bei den dortigen Untersuchungen findet sich ein Herzinfarkt. Der Patient wird anschließend durch eine Koronarbypassanlage versorgt. In stabilem Zustand wird er in das Krankenhaus A rückverlegt.

    Krankenhaus A: 1. Aufenthalt
    Hauptdiagnose: Instabile Angina pectoris
    Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit

    Krankenhaus B:
    Hauptdiagnose: Myokardinfarkt
    Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit

    Krankenhaus A: 2. Aufenthalt
    Hauptdiagnose: Myokardinfarkt
    Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit, Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

    Nach Rückverlegung des Patienten werden im Krankenhaus A die Diagnosen aus dem 1. und 2. Aufenthalt betrachtet, um die Haupt- und Nebendiagnosen zu bestimmen. Gemäß DKR 0901 Ischämische Herzkrankheit wird eine instabile Angina pectoris bei Vorliegen eines Herzinfarktes nicht kodiert.

    Krankenhaus A: Gesamtaufenthalt
    Hauptdiagnose: Myokardinfarkt
    Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit, Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

    Quelle: © 2001-2017 Copyright für die Deutschen Kodierrichtlinien: Institut für das Entgeltsystemim Krankenhaus (InEK GmbH)

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