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L 16 KR 523/14 : Voraussetzung für Kodierung 5-784.0 Transplantation von Spongiosa bei Hallux-Rigidus-Operation (Arthrodese/Versteifung)

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  • OPS 5-784.0 muss sich daran orientieren ob die Spongiosa-Plastik zur Behandlung eines vor dem Eingriff bestehenden Defekts (denkbar z.B. bei einer bestehenden Pseudarthrose) "therapeutisch" erfolgt oder ob der Knochendefekt erst im Zuge der Operation durch ärztliches Handeln herbeigeführt wird und in der Regel notwendig zu ihr gehört. Nur im ersteren Fall soll über die Kodierung des OPS-Codes ein zusätzliches/höheres Entgelt zu beanspruchen sein.
    Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.05.2017 rechtskräftig, L 16 KR 523/14

    Der obligatorische Ausschluss der Abrechnung einer Spongiosaplastik nach OPS 5-784, die zur Schließung oder Verfüllung einer unter Beachtung aller Regeln der ärztlichen Kunst aufgrund der Operationstechnik unvermeidbaren zugangsbedingten Knochenlücke durchgeführt wird, während dies ansonsten - nach Auffassung des Sozialgerichts - nur bei Behandlungsfehlern der Fall wäre, würde einen Wertungswiderspruch bedeuten. Zugleich führt eine isolierte Betrachtung des Begriffs "therapeutisch" beim OPS 5-784.0 nicht weiter. Denn auch eine Spongiosatransplantation zur Füllung eines durch einen Behandlungsfehler verursachten Spalts wäre in einem weiteren Sinne immer therapeutisch, wenn sie indiziert ist und dem Behandlungserfolg dient.

    Zur Überzeugung des Senats muss die Abgrenzung von "iatrogen geschaffen" und "zugangsbedingt" zur "therapeutischen" Transplantation im Hinweis zum OPS 5-784.0 sich daran orientieren, ob die Spongiosa-Plastik zur Behandlung eines vor dem Eingriff bestehenden Defekts (denkbar z.B. bei einer bestehenden Pseudarthrose) "therapeutisch" erfolgt oder ob der Kochendefekt erst im Zuge der Operation durch ärztliches Handeln herbeigeführt wird und in der Regel notwendig zu ihr gehört. Nur im ersteren Fall soll über die Codierung des OPS 5-784.0 zusätzliches/höheres Entgelt zu beanspruchen sein.

    Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de

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