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S 4 KR 255/16 : Krankenkassen haben vor dem 01.07.2014 keinen Anspruch auf Erstattung der gezahlten Aufwandspauschalen

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  • ​Die Einführung des Prüfregimes der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ ist ein Akt der (Richter-)Rechtsetzung durch den 1. Senat des BSG mit Wirkung ab 01.07.2014. Für davorliegende Zeiträume ist § 275 Abs. 1c SGB V anwendbar und bietet den Rechtsgrund für die Zahlung der Aufwandspauschale
    Sozialgericht Fulda vom 23.02.2018, S 4 KR 255/16 (rechtskräftig)

    Die Beteiligten streiten über die Berechtigung der Beklagten zur Rückforderung einer gezahlten Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V. Die Krankenkasse glich diese Rechnung zunächst aus, verrechnete jedoch später den Rechnungsbetrag von 300 EUR mit einer anderweitigen, unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

    Für den Zeitraum vom 1. Juli bis 1. Oktober 2014 ergibt sich aus dem zuvor Ausgeführten zugleich, dass insoweit keine Kenntnis der Beklagten im Sinne des § 814 BGB angenommen werden kann und eine Kondiktionssperre nicht besteht. Soweit Aufwandspauschalen, basierend auf entsprechenden Rechnungen aus dem Zeitraum vor dem 1. Juli 2014, gezahlt worden sind, steht der Durchsetzung eines etwaigen diesbezüglichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Grundsatz von Treu und Glauben entgegen. Dies gilt zunächst auf der Basis der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG im Urteil vom 5. Juli 2016 (B 1 KR 40/15 R). Hiernach sind Nachforderungen eines Krankenhauses als verwirkt anzusehen, wenn sie nach Ablauf eine vollen Kalenderjahres geltend gemacht werden. Dieses Prinzip muss aus Gründen der Gleichbehandlung natürlich auch in umgekehrter Beziehung gelten. Die Rückforderung von Aufwandspauschalen, die auf Rechnungen aus dem vorletzten Kalenderjahr vor der erstmaligen Rückforderung gezahlt worden sind, ist daher ausgeschlossen. Folglich scheiden insbesondere Rückforderungen für Aufwandspauschalen aus dem Kalenderjahr 2012 und früher aus. Für den Zeitraum 1. Januar 2013 bis 30. Juni 2014 steht der Rückforderung ebenfalls der der Einwand von Treu und Glauben gem. § 242 BGB i.V.m. § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V entgegen.

    Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de

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