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L 5 KR 403/14 : Bundesweite Nachschau von Krankenhausabrechnungen unzulässig

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  • Bundesweite Nachschau von Krankenhausabrechnungen ohne Einhaltung der Grundsätzen in der Krankenhaus-Abrechnungsprüfung ist unzulässig
    Bayerisches Landessozialgericht Urteil vom 16.01.2018, L 5 KR 403/14

    Nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen der Krankenhaus-Abrechnungsprüfung ist diese in einem dreistufigen Verfahren durchzuführen. Dieses ist geprägt von einem besonderen Prüfregime, welches die gegenseitigen Belange einschließlich des Datenschutzes berücksichtigt. Dies gilt auch für die sachlich-rechnerische Prüfung. Neben diesen anlassbezogenen Prüfwegen ist die eigens in § 17c KHG normierte anlasslose Prüfung von Krankenhausleistungen und -abrechnungen möglich.

    Keinen dieser Prüfwege hat die Krankenkasse beschritten. Wie sich aus den o.g. sozialgerichtlichen Streitigkeiten in mehreren Bundesländern zum identischen Vorgehen ergibt, hat die Beklagte vielmehr bundesweit eine Nachschau durchgeführt und mit Massenschreiben Abrechnungsrügen versandt. Mit gleich lautenden Texten hat die Beklagte schematisch unter Fristsetzung mit Kürzungsandrohung weitere Angaben eingefordert. Auch das Anfordern mit Telefax des Entlassungsberichts, des OP-Berichts, des medizinischen Kurzberichts, eines Kurvenplans/Fieberkurve und der Artzverlaufsdokumentation enthält kein spezifisches Aufklärungsbegehren.

    Die Krankenkasse hat damit eine Prüfung durchgeführt, die weder von den gesetzlichen Regelungen noch von den in der Rechtsprechung entwickelten Möglichkeiten umfasst ist. Sie hat vielmehr den Weg einer bundesweiten controllingorientierten, schematischen System- prüfung beschritten. Dieses Vorgehen aber berechtigt nicht zur schematischen Anforderung von nicht entscheidungsrelevanten Unterlagen und in der Folge auch nicht zur Verweigerung der geschuldeten Vergütung für eine Behandlung, die ein Krankenhaus den Versicherten der Beklagten erbracht hat.

    Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de

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