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S 13 KR 83/17 : Vergütung einer Asthma-Behandlung mittels bronchialer Thermoplastie (OPS 5-320.5)

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  • Die bronchiale Thermoplastie ist eine Behandlungsmethode, die nicht ambulant erbracht werden kann und einer stationären Krankenhausbehandlung bedarf. (2016)
    Sozialgericht Aachen, Urteil vom 24.04.2018 , S 13 KR 83/17
    Ein Patient litt an einem allergischen Asthma bronchiale Stufe V nach GINA. Die Krankenhausaufnahme erfolgte zur Durchführung einer zuvor geplanten bronchialen Thermoplastie (5-320.5 Exzisionund Destruktion von erkranktem Gewebe eines Bronchus: Bronchoskopische Radiofrequenzablation an der Bronchialmuskulatur). Das Krankenhaus rechnete dafür die DRG E02C ab.

    Der MDK kam in einer gutachtlichen Stellungnahme zu folgender Beurteilung: "Aus sozialmedizinischer Sicht entspricht die mit dem OPS 5-320.5 abgebildete Thermoplastie einem neuen Untersuchungs- und Behandlungsverfahren. Die Indikation für die Maßnahme im Einzelfall lässt sich dem Arztbrief und den übrigen ärztlichen Unterlagen nicht entnehmen. Es ist zudem nicht ersichtlich, dass die Datenlage eine abschließende Bewertung des Verfahrens hinsichtlich Nutzen/Risiko und Wirtschaftlichkeit (§§ 2 Abs. 1 SGB V und 12 SGB V) zulassen würde. Eine Kostenübernahme für die durchgeführte Methode außerhalb klinischer Studien wird daher nicht empfohlen. Da die Aufnahme geplant zur Durchführung der strittigen Behandlung erfolgte, wird empfohlen, eine primäre Fehlbelegung geltend zu machen."

    Das Gericht gab dem Krankenhaus Recht. Die bronchiale Thermoplastie ist eine Behandlungsmethode, die nicht ambulant erbracht werden kann und einer stationären Krankenhausbehandlung bedarf. Es kann dahinstehen, ob es sich dabei um eine neue Behandlungsmethode handelt, zu der der G-BA eine Empfehlung abzugeben hat. Aus den dargelegten wissenschaftlichen Berichten ergibt sich für die Kammer hinreichend nachvollziehbar, dass die bronchiale Thermoplastie zum entscheidungserheblichen Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung im Oktober 2016 das Potenzial einer Behandlungsalternative geboten hat. Aus den medizinischen Voruntersuchungsergebnissen und den Krankenhausberichten ergibt sich, dass seinerzeit aus Sicht der Krankenhausärzte eine bronchiale Thermoplastie medizinisch indiziert und notwendig war, da bereits sämtliche möglichen Eskalationsstufen therapeutisch durchlaufen worden waren...

    Quelle: sozialgerichtsbarkeit.de

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